Панкреатит гострий – це раптово розвивається запалення поджілудкової залози, яке супроводжується характерним болем та дисфункцією органу. Це серйозна патологія, яка вимагає невідкладної медичної допомоги та детального обстеження. За статистикою Всесвітної організації охорони здоров’я, захворюваність на гострий панкреатит становить від 5 до 80 випадків на 100 тисяч населення у різних країнах світу. Своєчасна діагностика та адекватне лікування значно зменшують ризик ускладнень та летального результату.
Симптоми гострого панкреатиту
Клінічна картина гострого панкреатиту розвивається раптово, часто після прийому жирної їжі або алкоголю. Пацієнти скаржаться на інтенсивний біль, диспептичні явища та загальну інтоксикацію. Основні прояви захворювання можна поділити на групи залежно від їх характеру та інтенсивності.
Основні симптоми гострого панкреатиту:
- Біль у верхній частині живота (епігастральна область) – раптовий, інтенсивний, часто нестерпний
- Іррадіація болю в спину, ліву лопатку та плече
- Нудота та багаторазове блювання, яке не приносить полегшення
- Здуття живота та метеоризм
- Діарея або запори
- Гіпотермія або гарячка (в залежності від тяжкості)
- Посиління болю при надиманні живота та пальпації
- Психічна розбуреність та занепокоєння
Симптоми, які вказують на важкість стану:
- Ціаноз шкіри та видимих слизистих оболонок
- Гіпотонія та тахікардія
- Збільшення живота та напруження м’язів передньої черевної стінки
- Ознаки панкреатичного шоку
- Дихальна недостатність
Причини розвитку гострого панкреатиту
Гострий панкреатит виникає внаслідок активації ферментів поджілудкової залози всередину органу, що призводить до аутолізу тканин. Основні чинники, які сприяють цьому процесу, можна розділити на кілька категорій.
| Причина | Частота випадків | Характеристика |
|---|---|---|
| Жовчнокам’яна хвороба | 40-50% | Закупорка спільної жовчної протоки |
| Алкоголізм | 25-35% | Хронічне вживання етанолу |
| Постпроцедурні ускладнення | 5-15% | Після ЕРХПГ та інших маніпуляцій |
| Гіпертригліцеридемія | 1-4% | Рівень триглієридів >1000 мг/дл |
| Гіперпаратиреоз | 1-3% | Підвищення вмісту кальцію в крові |
| Медикаментозні | 1-2% | Побічна дія препаратів |
| Інфекції | 1-2% | Вірусні та бактеріальні ураження |
| Травми | <1% | Тупа травма живота |
Додаткові причини гострого панкреатиту:
- Дуоденальна обструкція та рефлюкс
- Опіоїдні препарати (морфін, кодеїн)
- Глюкокортикоїди та імунодепресанти
- Естрогенозаміщувальна терапія
- Гемолітична анемія
- Муковісцидоз та кистозна дисплазія
- Аномалії розвитку панкреатичних проток
- Ішемія органу при кардіогенному шоку
Діагностика гострого панкреатиту
Діагностика гострого панкреатиту ґрунтується на комбінації клінічних ознак, лабораторних показників та інструментальних методів дослідження. Жодна окрема ознака не є специфічною, тому необхідний комплексний підхід. Основу діагностики складають панкреатичні ферменти в сироватці крові та характерні зміни при навізуалізації органу.
Лабораторні дослідження:
- Амілаза крові (підвищується в перші 12-24 години, нормалізується за 3-7 днів)
- Ліпаза крові (залишається підвищеною довше за амілазу – до 8-14 днів)
- Амілаза сечі (зростає паралельно з амілазою крові)
- Трансамінази (АЛТ, АСТ) – свідчать про ураження гепатоцитів при холедохолітіазі
- Білірубін сироватки – можливе його підвищення при жовчній обструкції
- Тригліцериди – перевищення понад 1000 мг/дл свідчить про гіпертригліцеридемію
- Глюкоза крові – гіперглікемія внаслідок дисфункції ендокринної частини залози
- Проте-ази та фосфоліпаза А2 – специфічні панкреатичні маркери
- Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, прискорена ШОЕ
Інструментальні методи дослідження:
- УЗД органів черевної порожнини – початкова діагностика, виявлення гіпоехогенного набряку залози
- Комп’ютерна томографія (КТ) – золотий стандарт для виявлення панкреатиту та його ускладнень
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та холангіопанкреатографія – для оцінки протоків залози
- ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія) – лікувально-діагностична процедура
- Рентгенографія органів грудної клітки – виключення інших причин болю
- ЕКГ – виключення кардіальних причин болю
Критерії діагностики гострого панкреатиту (ревізовані Атланські критерії):
- Характерний біль в епігастральній області з іррадіацією в спину
- Підвищення ліпази та/або амілази крові щонайменше в 3 рази вище верхньої межі норми
- Характерні зміни при КТ або МРТ органів черевної порожнини
Присутність мінімум 2 з 3 критеріїв дозволяє встановити діагноз гострого панкреатиту з високою вірогідністю (близько 98%).
Оцінка тяжкості гострого панкреатиту
Адекватна оцінка тяжкості панкреатиту є критичною для визначення прогнозу та обсягу необхідного лікування. Існує кілька систем оцінки, які використовуються клінічно.
| Система оцінки | Параметри | Клінічне застосування |
|---|---|---|
| Шкала Ranson | 11 критеріїв (при надходженні та через 48 годин) | Прогностична, асоціюється з летальністю |
| APACHE II | 12 параметрів стану пацієнта | Для хворих у відділенні інтенсивної терапії |
| SOFA | 6 органів (респіраторна, коагуляційна, гепатична функція) | Оцінка органної недостатності |
| MODS | Дихальна, кровоносна, нирковий, гепатична системи | Множинна органна дисфункція |
| Шкала Marshall Modified | 6 систем органів та рівні дисфункції | Для оцінки органної недостатності |
Ступені тяжкості панкреатиту:
- Легкий панкреатит – без органної недостатності та місцевих ускладнень
- Модерований панкреатит – наявність органної дисфункції тривалістю менше 48 годин
- Важкий панкреатит – органна недостатність тривалістю більше 48 годин з можливими місцевими ускладненнями
Лікування гострого панкреатиту
Лікування гострого панкреатиту залежить від ступеня тяжкості захворювання та потребує мультидисциплінарного підходу. На ранніх етапах заходи спрямовані на забезпечення належної перфузії органів, знеболення та утримання функції поджілудкової залози.
Консервативне лікування (основний метод):
- Поповнення рідини та електролітів – уважна інфузійна терапія кристалоїдами (нормальний фізичний розчин або розчин Рінгера)
- Адекватна анальгезія – парацетамол, НПЗП, опіоїди за необхідності
- Голодування у перші 24-48 годин для спокою поджілудкової залози
- Постійна морфологічна дієта при зменшенні болю та толеранції до приймання їжі
- Корекція гіперглікемії – введення інсуліну при рівні глюкози >200 мг/дл
- Лікування основного захворювання (жовчнокам’яна хвороба, гіпертригліцеридемія тощо)
- Призупинення медикаментів, що можуть спровокувати панкреатит
- Контроль інфекції та превенція бактеріальної транслокації
Ентеральне харчування:
- Назогастральне зондування при неможливості орального прийому їжі
- Назойєюнальне зондування зі спеціалізованими суміжями
- Почати з низької швидкості (20-30 мл/годину) та поступово збільшувати
- Перевага повнорозмірним дієтам над спеціалізованими (за відсутності поліорганної недостатності)
Фармакотерапія:
| Препарат | Механізм дії | Показання |
|---|---|---|
| Кристалоїди (NaCl 0,9%, Рінгер) | Поповнення об’єму рідини | Всім пацієнтам |
| Парацетамол | Знеболення та жарознижувальна дія | Перший вибір для болю |
| НПЗП | Противоспалювальна дія | При відсутності протипоказань |
| Опіоїди | Потужна анальгезія | При нестерпному болю |
| Інсулін | Контроль гіперглікемії | При глюкозі >200 мг/дл |
| Прокінетики (метоклопрамід) | Поліпшення перистальтики | При блювоті та застої |
Ендоскопічні втручання:
- ЕРХПГ зі сфінктеротомією – показана при холедохолітіазі та обструкції спільної жовчної протоки
- Екстракція каменів з жовчної протоки при наявності конкрементів
- Встановлення біліарного стенту при тяжкій обструкції
- Дренування панкреатичних абсцесів ультразвуком
Хірургічне лікування:
- Ургентна операція показана лише при наявності поліорганної недостатності з гнійною інфекцією та некротичним панкреатитом
- Планова холецистектомія – видалення жовчного міхура при панкреатиті, спричиненому жовчнокам’яною хворобою
- Некросектомія та санація вогнища – лише при визнаній інфекції некротичної тканини
- Дренування та лаваж черевної порожнини – в разі поширення перитоніту
Ускладнення гострого панкреатиту
Гострий панкреатит може привести до серйозних ускладнень, які впливають на перебіг захворювання та прогноз. Ранній розпізнання та своєчасне лікування ускладнень є критичним для виживання пацієнта.
Місцеві ускладнення:
- Панкреатичний набряк – м’яке накопичення рідини без деградації тканин органу
- Гострі панкреатичні скупчення (АПС) – накопичення панкреатичної рідини без стінки з фіброзної тканини
- Панкреатичні псевдокісти – огороджене скупчення панкреатичної рідини з фіброзною капсулою
- Панкреатичний некроз – гостра деградація паренхіми залози (стерильна або інфікована)
- Вазокліз та кровотеча – розрив судин залози або прилеглих органів
- Панкреатичний перитоніт – поширення інфекції в черевну порожнину
Системні ускладнення (органна недостатність):
- Респіраторна недостатність та гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС)
- Кровоносна недостатність та панкреатичний шок
- Гостра ниркова недостатність
- Гостра печінкова дисфункція
- Коагулопатія та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ)
- Гіперглікемія та цукровий діабет
Профілактика та прогноз
Профілактика гострого панкреатиту спрямована на усунення модифікованих чинників ризику та своєчасне лікування основних захворювань. Адекватне інформування пацієнтів та їх рідних про причини та профілактику панкреатиту є важливим аспектом вторинної профілактики.
Заходи первинної профілактики:
- Відмова від надмірного вживання алкоголю або повна абстиненція
- Утримання оптимальної маси тіла та збалансована дієта
- Своєчасне лікування жовчнокам’яної хвороби та гіпертригліцеридемії
- Обережне вживання медикаментів, які можуть спровокувати панкреатит
- Контроль рівня кальцію та паращитоїдного гормону
- Регулярні медичні обстеження для осіб групи ризику
Прогноз гострого панкреатиту:
Летальність при легкому панкреатиті становить менше 1%, при важкому – 30-50%. Основні фактори, що впливають на прогноз, включають ступінь тяжкості панкреатиту, вік пацієнта, наявність органної недостатності та розвиток ускладнень. Розроблення нових стратегій лікування та удосконалення систем інтенсивної терапії відкривають нові можливості для підвищення виживаності та поліпшення якості життя пацієнтів після гострого панкреатиту.
